消火器総合卸センター「ひのようじん」廃消火器回収依頼受付フォーム

お名前※
メールアドレス※	半角で入力してください。
電話番号※	半角数字で「−」なしでご入力ください。（ご注文時に登録したお電話番号をご入力ください。）
緊急連絡先
回収本数※	「引取りプラン」にてご購入いただいた本数と同数の回収となります。
梱包数※	複数の消火器を回収希望の方は紐やガムテープ等で纏めてください。（例：10型の消火器で一纏め6本まで）
回収希望日※	※15時までのご依頼で【翌日以降】の回収が可能です※当日の回収依頼は出来ません。
回収希望時刻※	10時〜12時 12時〜14時 14時〜16時 16時〜18時 19時〜21時
回収場所※	回収場所は商品のお届け先と同じですか？ はい いいえ
回収先住所	上記質問が「いいえ」の場合はこちらに回収先住所・お電話番号をご入力ください。
梱包はお済ですか？※	梱包済みです。
※ 印の項目は入力必須項目です。

★必ず購入時にご登録いただいたご注文者様のお名前、お電話番号をご入力ください。
★お申込み後、当店コールセンターより回収日時をメールにてご連絡いたします。
★回収が混み合ってる際はご希望の回収日にお伺いできない場合がございます。